ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
BERSALIN
NY “R” UK 40 MINGGU FISIOLOGIS
DI Kamar Bersalin RSI A.yani
NO.REG :
09068
TANGGAL: 14 juli 2010 PUKUL:
05.00
I.
PENGKAJIAN
1.1
DATA SUBYEKTIF
A.
IDENTITAS
Nama klien :
Ny.Rosaliana Rahmawati
Umur : 27thn
Suku/bangsa :
jawa
Agama
: islam
Pendidikan :
perguruan tinggi
Pekerjaan :
guru
Alamat
: gayungan rt4 rw5
surabaya
Status perkawinan
Perkawinan ke
: 1
Usia saat menikah
: 23 thn
Nama suami
: Achmad rudianto
Umur : 29th
Suku/bangsa
: jawa
Agama
: islam
Pendidikan : perguruan tinggi
Pekerjaan : PNS
Alamat : gayungan Rt4 rw5 surabya
Status
perkawinan
Perkawinan ke
: 1
Usia saat menikah
: 25th
B.
ANAMNESE
Oleh :
B.1 keluhan utama
Ibu merasakan kenceng-kenceng sejak tadi pagi dan
semakin sering, lendir darah sudah keluar
B.2 riwayat
menstruasi
Menarche : 13 thn
Siklus :
28 hari
Banyaknya : 3-4x/hari ganti
Lamanya : 7hari
Warnanya : merah
Teratur atau tidak :
teratur
Dismenorhoe :
tidak ada
Flour albus
: (+)
Jumlah
:sedikit
Warna
: putih susu
Bau
: tidak ada
HPHT : 5 oktober 2010
TP : 12 juli 2011
B.3 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||||||||||||||||||
Suami ke
|
UK
|
penylt
|
Jenis pers
|
penol
|
L/P
|
BBL
|
H/M
|
penylt
|
menetek
|
KB
|
penylt
|
|||||||||||||||
1
|
1
|
9 bl
|
taa
|
Spt B
|
Bidan
|
L
|
2,6
|
H, 3
th
|
taa
|
Ya
|
Pil
|
taa
|
||||||||||||||
2
|
Hamil
ini
|
|||||||||||||||||||||||||
3
|
||||||||||||||||||||||||||
B.4 Riwayat
kehamilan sekarang
a. ANC
trimester 1: 1x, keluhan:mual dan pusing
terapi
trimester II :
1x, keluhan:control
terapi
trimester III:
1x, keluhan control
Terapi
b. pergerakan anak pertama kali (quickening) : 20
minggu
c.
imunisasi : TT1,TT2
d. penyuluhan
yang pernah didapat:
-
nutisi, aktifitas dan istirahat bagi bumil
- personal hygiene
- tanda-tanda bahaya kehamilan
- tanda-tanda dan persiapan persalinan
B.5 riwayat
kesehatan
a. penyakit
yang pernah diderita
klien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung,
ginjal, diabetes mellitus, hepatitis,HIV/AIDS, hipertensi, typus dan TBC.
b. riwayat kesehatan keluarga
klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai
penyakit ginjal, jantung, hipertensi, DM, asma, TBC, hepatitis dan HIV/AIDS
serta kehamilan kembar.
B.6 pola
kebiasaan sehari-hari
a. pola
nutrisi dan cairan
1.
sebelum
MKB : makan 3x/hari ( nasi,sayur,lauk ) porsi
sedang, minum +-8-9 gelas/hari
2.
selama
MKB : makan roti
3.
minum 1-2 gelas/hari
b. pola
eliminasi
1.
selama MKB
: BAK 5-6/hari dengan warna
kuning jernih, BAB 1-2xhari konstitusi lunak
c. pola
aktfitas
d. sebelum
MKB :
ibu melakukan pekerjaan Rumah Tangga seperti biasa
e. selama
MKB :
ibu jalan selagi mampu,tidur di tempat tidur, miring kiri
f.
d. pola istirahat dan tidur
g. sebelum
MKB :
siang ½ -1 jam, malam 6-7 jam
h. selama
MKB :
tidur namun tidak nyenyak karena perut terasa kenceng-kenceng
i.
e. personal hygiene
j.
sebelum MKB
: mandi 3x/hari, gosok gigi
2-3x/hari, keramas tiap pagi, sesering mungkin ganti celana dalam
k. selama
MKB :
ibu Cuma basah muka tidak sempat mandi
l.
f. pola seksual
m. sebelum
MKB :
ibu mengatakan tergantung dari pasien masing-masing, namun usia
kehamilan tua tidak lagi
n. selama
MKB :
ibu mengatakan tidak sama sekali
o. g.
pola kebiasaan
p. ibu
mengatakan selama hamil tidak mengkonsumsi alcohol, jamu dan merokok, tidak
mempunyai binatang peliharaan, ibu hanya minum obat dan vitamin dari
dokteer/bidan.
B.7 riwayat psikososial dan spiritual
a. status perkawinan : sah
b. umur pertama kawin ; 23
tahun
c. lama kawin
: 4thn
d. pengambilan keputusan ;
diambil suami
e. status emosional :
stabil
f. kegiatan spiritual ;
melakukan sholat 5 waktu
1.2. DATA SUBYEKTIF
A. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran umum :
baik
Kesadaran :
composmentis
Keadaan emosional :
stabil
TTVà
TD:120/80mmHg
S;36c
N:80x/dtk
Rr:23x/mnt
B. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
a. BB, sebelum hamil : 52kg
selama hamil :
61kg
b. TB:160
c. LILA:23,5
C. PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI
Kepala : simetris,
tidak ada benjolan, rambut bersih, rontok tidak ada
Muka : oval, tidak pucat, tidak odem, tidak ada
cloasma gravidarum
Mata : simetris kanan/kiri, kelopak mata tidak odem,
konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus
Mulut dan gigi :
simetris, bibir lembab, tidak pucat, caries tidak ada, gigi palsu tidak
ada, stomatitis tidak ada, bersih
Hidung : bersih, simetris, tidak ada secret, tidak ada
polip
Telinga : simetris kanan/kiri, bersih, tidak ada
serumen
Leher : hyperpigmentasi tidak ada, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis dan pembuluh limfe.
Dada dan payudara :
simetris kanan/kiri, ada hyperpigmentasi areola mamae, putting susu
menonjol, kolostrum ada
Abdomen : membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada
luka bekas operaasi
Genetalia : tidak ada odema, tidak ada varises, tidak ada
luka parut, ada pengeluaran lender dan darah
Anus : bersih, tidak ada hemoroid
Extremitas atas dan bawah: simetris kanan/kiri,tidak ada odema, dan
tidak ada varises
PALPASI
Kepala : tidak ada benjolan/massa, tidak ada nyeri
tekan.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar
tyroida dan vena jugularis
Dada dan payudara :
tidak ada benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan, colostrum ada.
Abomen :
-
Leopold 1 :
TFU 37cm, 3 jari dibawah Px
Fundus
teraba lunak, tidak bundar dan tidak melenting
-
Leopold II
: posisi janin membujur, pada perut bagian
kanan teraba keras, panjang dan ada tahanan seperti papan, pada perut bagian
kiri teraba bagian terkecil janin
-
Leopold III : pada fundus bagian terendah teraba keras,
bundar dan melenting, tidak dapat digoyangkan lagi
-
Leopold IV : sudah masuk PAP(divergen)
-
Menurut WHO : 3/5
-
TBBJ : 4010 gram
-
Kuiit : turgor kulit baik
AUSKULTASI
Abdomen : DJJ (+), frekuensi 120x/menit, teratur kuat,
terdengar keras dibawah pusat ibu
PERKUSI
Reflek patella : +/+
D. PEMERIKSAAN PANGGUL
Tidak dilakukan
E. PEMERIKSAAN KHUSUS
VT tanggal: 14 juli 2010 pukul: 05.00
Hasilnya : O 3cm, eff 30%,
konstitensi lunak, ket (+), presentasi kepala
, dominator UUk, hodge II(3/5), moulage
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
II. ASSESMENT/INTERPRETASI DIAGNOSA, MASALAH DAN
KEBUTUHAN
Diagnosa : G2P10001 UK 40
minggu, T/H presentasi kepala ,
intrauterine, kesan jalan lahir norma, KU ibu dan janin baik, kala I fase aktif
Data dasar: ibu mengatakan haid
terakhir pada tanggal 5 oktober 2010 selain itu perutnya kencang-kencang sejak
tanggal 13 juli 2011 pukul 22.00 WIB
Data obyektif
Kesadaran umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional: stabil
TTV Tb;120/80mmHg
N:80x/mnt
S:36c
Rr:24x
Leopold I : TFU 37cm, 3 jari
dibawah Px. Fundus teraba lunak, tidak
bundar dan tidak melenting
Leopold Ii : posisi janin
membujur, pada perut bagian kanan teraba keras, panjang, ada tahanan seperti
papan, pada perut bagian kiri teraba bagian kecil janin
Leopold III: pada fundus bagian terendah teraba keras,
bundar dan melenting, tidak dapat digoyangkan
Leopold IV :
sudah masuk PAP(divergen)
Menurut WHO : 3/5
TBJJ : 4010 gram
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : tidak ada
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA
ATAU DIKOLABORASIKAN
Tidak ada
V. INTERPRETASI
Tujuan :
setelah dilakukan Asuhan Kebidanan diharapkan keadaan ibu dan janin baik
serta dapat melahirkan secara normal tanpa ada komplikasi
Kriteria Hasil
Keadaan umum : baik
Kesadaran :
composmentis
Keadaan emosional :
stabil
TTV TD:120/80mmHg
S:36c
N:80x/mnt
RR:24x/mnt
RENCANA
1. Jalin komunikasi dan pendekatan dengan klien
R;
meningkatkan kepercayaan dan kerjasama
2. lakukan pemeriksaan dan jelaskan hasilnya
kepada klien dan keluarga
R:
klien dan keluarga tahu kondisi kesehatannya
3. melibatkan suami dan keluarga dalam proses
persalinan
R : membantu kelancaran proses bersalin
4. anjurkan ibu untuk makan deangan
minum selagi masih mampu
R : asupan kalori dan cairan menambahenergi
dan mencegah dehidrasi
5. berikan dukungan pada ibuuntuk menghdapi
perslinan
R : mengurangi rasa cemas pada ibu
6. anjuran ibu untuk miring kiri
R : mencegah
penekanan kena kafa inferiordalam memenuhi asupan O₂ dan membantu proses
penurunan kepada
7. observasi keadaanya ibu dan bayi
R : untuk mendeteksi dinikomplikasi dan
meninjau kemajuan persalin
8. ajarkan teknik bernafas yang baiksaat ada kontraksi
R : untuk membantu mengurangi rasa sakit
dan memenuhi pasokan O₂
9. ajarkan klien cara mengedan yang baik saat
pembukaan lengkap
R : menghindari adanya robekan yang luas
10. anjurkan klien jangan menedan sebelum ada
arahan
R : menghindari bengkak pada vagin
V implementasi/pelaksanaan
6.1 KALA 1
Tgl/jam
|
td
|
Keterang an
|
||||
His
|
D2j
|
suhu
|
Nad
|
TD
|
||
06:30
07.00
07.40
08.00
08.30
08.40
08.45
08.55
|
3x10
4x40
|
120x/mnt
130/mnt
|
36c
36,9c
|
80/mnt
|
120/80
mmHg
|
-
Melakukan pemeriksaan dalam hasilnya vt 05cm efs 50%,ket (+),presentasi kepala dominator UUK, hodge II maulage (-)
-
Menganjurkan klien jalan2 selagi masih sempat
-
menganjurkan klien makan dan minum disela-sela
kontraksi
-
memberikan klien dorongan dan dukungan
-
mengajarkan klien cara bernafas yang baik saat
kontraksi yaitu menarik nafas melalui hidung lalu mengeluarkannya melalui
mulut
-
Mengajarkan klien cara mengedan yang baik
yaitu dagu ditaruh didada kaitkan lipatan tangan pada lipatan paha dan tarik
hingga ke dagu dan keluarkan suara seprti BAB
-
melakukan pemeriksaan dalam: VT 6cm,eff 100%,
ket (-), dominator UUK, presentasi kepala, hodge IV, maulage -
-
beritahu ibu dan keluarga.
-
Menagtur posisi yang nyaman bagi klien
-
Petugas,klien dan keluarga menyiapkan diri
|
6.2 KALA II
Tanggal
|
Pukul
|
|
14-07-10
14-07-2010
|
08.40
|
-
pastikan dari gejala kala II: perineum
menonjol, vulva membuka, tekana pada anus disertai HIS yang adekuat an rasa
ingin meneran.setelah pembukaan lengkap dan kepala janin kelihatan didepan
vulva dengan diameter +-5-6cm
-
penolong memasang handuk bersih diatas perut
ibu dan duk steril dibawah bokong ibu
-
Ambil partus set lalu buka, ambil hands scoen
dan pakai, saat subciput dibawah sympisis maka tangan kanan melindungi
perineum dan tangan kiri menahan puncak kepala janin agar tidak terjadi
refleksi yang terlalu cepat sehingga tidak terjadi robekan.
-
saat kepala lahir, ambil kasa, bersihkan
hidung, mulut dan mata bayi
-
Cek lilitan tali pusat setelah itu tunggu
beberapa detik paksa luar hingga
kepala janin menghadap paha ibu.
-
pegang kepala secara biparental lalu tarik
curam ke bawah lahirkan bahu depan, curam ke atas, lahirkan bahu belakang.
-
tangan kanan menyangga kepala leher dan
belakang janin sedangkan tangan kiri menyangga bahu depan sambil melahirkan
badan bayi menyusuri punggung dan bokong sampai tungkai dengan jari jempol
didada dan jari telunjuk menyelip diantara kedua tungkai sampai tungkai bawah
dan janin ditaruh diatas perut ibu lalu keringkan kecuali telapak tangan tapi
sebelumnya ukur 2jari dari umbilicus dan klem
-
Gunting tali pusat
-
Ganti kain dengan kain bersih
-
Lakukan IMD
-
bayi lahir spontan,bayi
perempuan,A-S:7-8,BB:2900gram
-
PB:52cm, anus +, kelainan idak ada
|
PENILAIAN APGAR SCORE
no
|
kategori
|
1 menit
|
5 menit
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
Frekuensi jantung
Pernapasan
Warna kulit
Tonus otot
Reflek terhadap rangsangan
|
1
1
2
1
2
|
2
1
2
1
2
|
Jumlah
|
7
|
8
|
6.3 KALA VI
tanggal
|
Pukul
|
keterangan
|
14-07-2010
14-07-2010
|
09.10
09.20
|
-
petugas memeriksa fundus uteri untuk
memastikan tidak ada ayi kembar
-
Beritahu klien untuk menggantikan oxytosin 10
ment secara1M dipaha kanan
-
pindahkan klem 5-10cm didepan vulva dan
pastikan tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu semburan darah tali pusat
memanjang dan uterus menjadi globuler.
-
tangan kanan melakkan peregangan tali pusat
sedangkan tangan kiri berada disupra sympisis dan melakukan penekanan dorsokranial,
peregangan tali pusat sejajar lantai, jika ada kontraksi minta ibu untuk
meneran
-
kemudian tangan kanan menarik tali pusat ke
atas dan kebawah hingga plasenta nampakidepan vulva maka kedua tangan
menangkapnya dan memutar searah jarum jam sampai plasenta lahir seluruhnya
-
tangan kanan memeriksa kelengkapan plasenta,
tangan kiri melakukan massage selama 5-30detik lalu ajarkan klien untuk
message perutnya sendiri
-
plasenta lahir spontan an lengkap, panjang
tali pusat +-50cm. berat tali pusat +-500gram, diameternya 16cm,perdarahan
+-200cc,kontrkasi uterus baik,kantong kemih kosong, konstitensi uterus keras
|
6.4 KALA IV
tanggal
|
pukul
|
keterangan
|
14 juli 2010
|
06.00
06.30
07.00
07.30
08.00
09.00
|
-
priksa kontraksi uterus
-
Ajari ibu massage uterus
-
Cuci tangan dan observe fisik(TTV ibu setelah
persalinan)
-
TD; 120/80
mmHG, n: 80x/mnt s:36 c,TFU 2jari dbwh pusat
CU
keras,kandung kmih kosong, perdarahn sedikit
-
TD;
120/80 mmHG, n: 80x/mnt
s:36 c,TFU 2jari dbwh pusat
CU
keras,kandung kmih kosong, perdarahn sedikit
-
TD;
120/80 mmHG, n: 80x/mnt
s:36 c,TFU 2jari dbwh pusat
CU
keras,kandung kmih kosong, perdarahn sedikit
-
TD;
120/80 mmHG, n: 80x/mnt
s:36 c,TFU 2jari dbwh pusat
CU
keras,kandung kmih kosong, perdarahn sedikit
-
TD;
120/80 mmHG, n: 80x/mnt
s:36 c,TFU 2jari dbwh pusat
CU
keras,kandung kmih kosong, perdarahn sedikit
-
TD;
120/80 mmHG, n: 80x/mnt
s:36 c,TFU 2jari dbwh pusat
CU
keras,kandung kmih kosong, perdarahn sedikit
|
VII. EVALUASI
Tanggal: 14 juli 2010 pukul:
10.00
S
: ibu mengatakan perutnya masih
terasa mules-mules
D
: - KU ibu
: baik
-
Kesadaran
; composmentis
-
TTVà
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/mnt
S : 36,9c
RR: 20x1mnt
Persalinan berjalan normal tanpa
ada komplikasi
A
: P TFU 3 jari dibawah pusat,kontraksi baik,
konsistensi uterus keras, KU ibu baik
Masalah
tidak ada
P
: - lakukan kerjasama teraupetik
-
Lakukan observasi pada klien
-
Berikan HE tentang ASi eksklusif, pola nutrisi
dan cairan, pola istirahat dan aktifitas serta personal hygene
-
ingatkan
klien untuk tidak lupa minum obat dan harus sesuai dosisnya
-
Anjurkan klien untuk control ulang
-
Anjurkan klien untuk kembali jika ada keluhan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar