SISTEM RUJUKAN

BAB I

PENDAHULUAN

       I.            LATAR BELAKANG

Salah satu kelemahan pelayanan kesehatan adalah pelaksanaan rujukan yang kurang cepat dan tepat. Rujukan bukan suatu kekurangan, melainkan suatu tanggung jawab yang tinggi dan mendahulukan kebutuhan masyarakat. Kita ketahui bersama bahwa tingginya kematian ibu dan bayi merupakan masalah kesehatan yang dihadapi oleh bangsa kita. Pada pembelajaran sebelumnya, telah dibahas mengenai masalah 3T (tiga terlambat) yang melatar belakangi tingginya kematian ibu dan anak, terutama terlambat mencapai fasilitas pelayanan kesehatan.

Dengan adanya system rujukan, diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditunjukan pada kasus yang tergolong berisiko tinggi. Oleh karena itu, kelancaran rujukan dapat menjadi factor yang menentukan untuk menurunkan angka kematian ibu dan perinatal, terutama dalam mengatasi keterlambatan.

Bidan sebagai tenaga kesehatan harus memiliki kesiapan untuk merujuk ibu atau bayi ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu jika menghadapi penyulit. Jika bidan lemah atau lalai dalam melakukannya, akan berakibat fatal bagi keselamatan ibu dan bayi.

    II.            TUJUAN UMUM

Diharapakan mahasiswa melaksanakan manajerial asuhan kebidanan dikomunitas baik di rumah, posyandu, polindes dengan focus making pregnancy safer dan system rujukan.

 III.            TUJUAN KHUSUS

1. Dapat memahami definisi system rujukan
2. Dapat memahami tujuan system rujukan
3. Dapat memahami jenis – jenis rujukan
4. Dapat memahami jenjang tingkat tempat rujukan
5. Dapat memahami jalur rujukan
6. Dapat memahami mekanisme rujukan

BAB II

PEMBAHASAN

A.    DEFINISI

Rujukan adalah penyerahan tanggungjawab dari satu pelayanan kesehatan ke pelayanan kesehatan yang lain.

Sistem rujukan upaya kesehatan adalah suatu sistem jaringan pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik secara vertikal maupun horisontal, kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan dilakukan secara rasional.

Ø  Tujuan :

·         Tujuan rujukan adalah dihasilkannya pemerataan upaya kesehatan dalam rangka penyelesaian masalah kesehatan secara berdaya dan berhasil guna

·         Tujuan sistem rujukan adalah Untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu,  agar pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan, dengan demikian dapat menurunkan AKI dan AKB.

Ø  Jenis rujukan :

1)      Rujukan medic yaitu pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas satu kasus yang timbul baik secara vertical maupun horizontal kepada yang lebih berwenangdan mampu menangani secara rasional. Jenis rujukan medic antara lain:

a.       Transfer of patient. Konsultasi penderita untuk keperluaan diagnostic, pengobatan, tindakan opertif dan lain – lain.

b.      Transfer of specimen. Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium yang lenih lengkap.

c.       Transfer of knowledge / personal. Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu layanan setempat.

2)      Rujukan kesehatan adalah rujukan yang menyangkut masalah kesehatan masyarakat yang bersifat preventif dan promotif yang antara lain meliputi bantuan:

a.       Survey epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian luar biasa atau berjangkitnya penyakit menular

b.      Pemberian pangan atas terjadinya kelaparan di suatu wilayah

c.       Penyidikan sebab keracunan, bantuan teknologi penanggulangan keracunan dan bantuan obat-obatan atas terjadinya keracunan masal

d.      Pemberian makanan, tempat tinggal dan obat-obatan untuk pengungsi atas terjadinya bencana alam

e.       Saran dan teknologi untuk penyediaan air bersih atas masalah kekurangan air bersih bagi masyarakat umum

f.       Pemeriksaan spesimen air di laboratorium kesehatan dan sebagainya.

Ø  Tujuan Sistem Rujukan Upaya Kesehatan :

·         Umum:

Dihasilkannya pemerataan upaya pelayanan kesehatan yang didukung mutu pelayanan yang optimal dalam rangka memecahkan masalah kesehatan secara berdaya guna dan beerhasil guna.

·         Khusus :

Dihasilkannya upaya pelayanan kesehatan klinik yang bersifat kuratif dan rehabilitatif secara berhasil guna dan berdaya guna.

Dihasilkannya upaya kesehatan masyarakat yang bersifat preventif dan promotif secara berhasil guna dan berdaya guna.

Ø  Upaya kesehatan Rujukan

1.      Langkah-langkah dalam meningkatkan rujukan :

·         Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dalam menampung rujukan dari Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan dari masyarakat.

·         Mengadakan ”Pusat Rujukan Antara” dengan mengadakan ruangan tambahan untuk 10 tempat tidur perawatan penderita gawat darurat pada lokasi yang strategis.

·         Meningkatkan sarana komunikasi antara unit-unit pelayanan kesehatan dengan perantaraan telpon atau radio komunikasi pada setiap unit pelayanan kesehatan.

·         Menyediakan puskesmas keliling pada setiap kecamatan dalam bentuk kendaraan roda 4 atau perahu bermotor yang dilengkapi dengan radio komunikasi.

·         Menyediakan sarana pencatatan dan pelaporan yang memadai bagi sistem rujukan, baik rujukan medik maupun rujukan kesehatan.

·         Meningkatkan dana sehat masyarakat untuk menunjang pelayanan rujukan.

B.     JALUR RUJUKAN

1.      Dari Kader

Dapat langsung merujuk ke :

1) Puskesmas pembantu

2) Pondok bersalin / bidan desa

3) Puskesmas / puskesmas rawat inap

4) Rumah sakit pemerintah / swasta

2.      Dari Posyandu

Dapat langsung merujuk ke :

1) Puskesmas pembantu

2) Pondok bersalin / bidan desa

3) Puskesmas / puskesmas rawat inap

4) Rumah sakit pemerintah / swasta

3.      Dari puskesmas pembantu

Dapat langsung merujuk ke rumah sakit tipe D/C atau rumah sakit swasta

4.      Dari pondok bersalin / Bidan Desa

Dapat langsung merujuk ke rumah sakit tipe D/C atau rumah sakit swasta

C.    PERSIAPAN RUJUKAN

Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan , disingkat “BAKSOKU” yang dijabarkan sebagai berikut :

·         B (bidang) : pastikan ibu/bayi/klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan.

·         A (alat) : bawa perlengkapan dan bahan – bahan yang diperlukan, seperti spuit, infus set, tensimeter, dan stetoskop.

·         K (keluarga) : beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan alas an mengapa ia dirujuk. Suami dan anggota keluarga yang lain harus menerima Ibu (klien) ke tempat rujukan.

·         S (surat) : beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien), alasan rujukan, uraian hasil rujukan, asuhan, atau obat – obat yang telah diterima ibu (klien).

·         O (obat) : bawa obat – obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk.

·         K (kendaraan) : siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan ibu (klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan dalam waktu cepat.

·         U (uang) : ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat dan bahan kesehatan yang di perlukan di temapat rujukan

D.    MEKANISME RUJUKAN

Menetukan kegawatdaruratan pada tingkat kader, bidan desa, pustu dan puskesmas.

1.      Pada tingkat kader :

Bila ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri maka segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat karena mereka belum dapat menetapkan tingkat kegawatdaruratan

2.      Pada tingkat Bidan Desa, Puskesmas pembantu dan Puskesmas :

Tenaga kesehatan harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui. Sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya mereka harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk.

Ø  Menentukan tempat rujukan :

Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai kewenangan terdekat, termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita.

a.       Memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya perlu diberikan informasi tentang perlunya pendeerita segera dirujuk mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

b.      Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang ditunju melalui telepon atau radio komunikasi pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

c.       Persiapan Penderita

Sebelum dikirim keadaan umum penderita harus diperbaiki terlebih dahulu. Keadaan umum ini perlu dipertahankan selama dalam perjalanan, Surat rujukan harus dipersiapkan sesuai dengan format rujukan dan seorang bidan harus mendampingi penderita dalam perjalanan sampai ke tempat rujukan.

1)      Pengiriman penderita

Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/sarana transportasi yang tersedia untuk mengangkut penderita.

2)      Tindak lanjut penderita

·         Untuk penderita yang telah dikembalikan dan memrlukan tindak lanjut, dilakukan tindakan sesuai dengan saran yang diberikan.

·         Bagi penderita yang memerlukan tindak lanjut tapi tidak melapor, maka dilakukan kunjungan rumah.

E.     KEUNTUNGAN SISTEM RUJUKAN

1. Pelayanan yang diberikan sedekat mungkin ke tempat pasien, berarti bahwa pertolongan dapat diberikan lebih cepat, murah dan secara psikologis memberi rasa aman pada pasien dan keluarga
2. Dengan adanya penataran yang teratur diharapkan pengetahuan dan keterampilan petugas daerah makin meningkat sehingga makin banyak kasus yang dapat dikelola di daerahnya masing – masing
3. Masyarakat desa dapat menikmati tenaga ahli.

F.     RUJUKAN KEBIDANAN

Sistem rujukan dalam mekanisme pelayanan obtetrik adalah suatu pelimpahan tanggung jawab timbale-balik atas kasus atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertical maupun horizontal.

Rujukan vertikal maksudnya adalah rujukan dan komunikasi antara satu unit ke unit yang telah lengkap.

Indikasi perujukan ibu yaitu :

1. Riwayat seksio sesaria
2. Perdarahan per vaginam
3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan < 37 minggu)
4. Ketuban pecah dengan mekonium yang kental
5. Ketuban pecah lama (lebih kurang 24 jam)
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan
7. Ikterus
8. Anemia berat
9. Tanda/gejala infeksi
10. Preeklamsia/hipertensi dalam kehamilan
11. TInggi fundus uteri 40 cm atau lebih
12. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masuk 5/5
13. Presentasi bukan belakang kepala
14. Kehamilan gemeli
15. Presentasi majemuk
16. Tali pusat menumbung
17. Syok

BAB III

SISTEM RUJUKAN NEONATUS

A.     Definisi

Sistem rujukan Neonatus adalah suatu sistem yang memberikan suatu gambaran tata cara pengiriman Neonatus resiko tinggi dari tempat yang kurang mampu memberikan penanganan ke Rumah Sakit yang dianggap mempunyai fasilitas yang lebih mampu dalam hal penatalaksanaannya secara menyeluruh ( yaitu mempunyai fasilitas yang lebih, dalam hal tenaga medis, laboratorium, perawatan dan pengobatan).

Dalam rujukan terjadi antara lain:

1)      Penyerahan tanggung jawab timbal balik perawatan penderita dari suatu unit kesehatan secara partikal dan horizontal pada unit kesehatan yang lebih mampu.

2)      Penyaluran pengetahuan dan keterampilan dari unit kesehatan yang lebih mampu pada unit kesehatan yang lebih kecil.

3)      Pengiriman bahan untuk pemeriksaan laboratorium dari unit kesehatan yang kecil pada unit kesehatan yang lebih mampu dan pengiriman hasil kembali oada unit kesehatan yang mengirimnya.

Ø   Tujuan sistem rujukan neonatus adalah memberikan pelayanan kesehatan pada neonatus dengan cepat dan tepat, menggunakan fasilitas kesehatan neonatus seefesien mungkin dan mengadakan pembagian tugas pelayanan kesehatan neonatus pada unit-unit kesehatan sesuai dengan lokasi dan kemampuan unit-unit tersebut serta mengurangi angka kesakitan dan kematian bayi.

B.      Tingkat Perawatan Unit Bayi yang baru lahir

Berdasarkan faktor resiko dan kemampuan unit kesehatan, pada dasarnya tingkat perawatan dibagi menjadi :

1)      Pelayanan dasar termasuk didalamnya adalah RS kelas D, Puskesmas dengan tempat tidur, Rumah Bersalin.

2. Pelayan spesialistik didalamnya termasuk RS kelas C, RS Kabupaten, RS Swasta, RS Propinsi.

3. Pelayanan subspesialistis ialah RS kelas A, RS kelas B pendidikan non pendidikan pemerintah atau swasta.

 Sesuai dengan pembagian diatas maka unit perawatan bayi baru lahir dapat dibagi menjadi :

1. Unit perawatan bayi baru lahir tingkat III :

Merupakan penerima rujukan baru lahir yang lahir dirumah atau pondok bersalin dengan memberi pelayanan dasar pada bayi yang baru lahir di Puskesmas dengan tempat tidur dan rumah bersalin. Kasus rujukan yang dapat dilakukan adalah :

Bayi kurang bulan, sidroma ganguan pernafasan, kejang, cacat bawaan yang memerlukan tindakan segera, ganguan pengeluaran mekonium disertai kembung dan muntah, Kuning yang timbulnya terlalu awalatau lebih dari dua minggu dan diare. Pada unit ini perlu penguasaan terhadap pertolongan pertama kagawatan bayi baru lahir seperti pengenalan tanda-tanda sindroma ganguan nafas, infeksi atau sepsis, cacat bawaan yang memerlukan dengan segera, masalah ikterus,muntah, pendarahan, barat badan lahir rendah dan diare.

2. Unit perawatan bayi baru lahir tingkat II :

Pada unit ini telah ditempatkan sekurang-kurangnya empat tenaga dokter ahli dimana pelayanan yang diberikan berupa pelayanan kehamilan dan persalinan normal maupun resiko tinggi. Perawatan bayi yang baru lahir pada unit ini meliputi kemampuan pertolongan resusitasi bayi baru lahir dan resusitasi pada kegawatan selama pemasangan pita endotrakeal, terapi oksigen pemberian cairan intravena, tetapi sinar dan tranfusi tukar, penatalaksanaan hipoglikemi, perawatanbayi berat badan lahir rendah dan bayi lahir dengan tindakan. Sarana penunjang berupa laboratorium dan pemeriksaan radiologis yang telah tersedia pada unit init disamping telah dapat dilakukan tindakan bedah segaera pada bayi- bayi oleh karena telah adanya dokter bedah.

3. Unit perawatan bayi baru lahir tingkat I :

Pada unit ini semua aspek yang menyangkut dengan masalah perinatologi dan neonatologi dapat ditangani disini. Unit ini merupakan pusat rujukan sehingga kasus yang ditangani sebagian besar merupakan kasus resiko tinggi baik dalam kehamilan, persalinan maupun bayi baru lahir.

C.    Identifikasi neonatus yang akan dirujuk

Telah disebutkan tadi bahwa neonatus yang akan dirujuk adalah yang tergolong bayi resiko tinggi. Disamping perlu juga diketahui bahwa neonatus resiko tinggi lahir dan ibu dengan kehamilan resiko tinggi pula.

Oleh karena itu dalam tahap yang lebih awal penolong persalinan harusnya dapat mengenali bahwa kehamilan yang dihadapinya adalah suatu kelahiran resiko tinggi, seperti yang tertera dibawah ini :

1. Ketuban pecah dini

2. Amnion tercemar mekonium

3. Kelahiran prematur < 37 minggu

4. Kelahiran post matur > 42 minggu

5. Toksemia

6. Ibu menderita diabetes mellitus

7. Primigravida muda (<17 tahun)

8. Primigravida tua (>35 tahun)

9. Kehamilan kembar

10. Ketidakcocokan golongan darah / resus

11. Hipertensi

12. Penyakit jantung pada ibu

13. Penyakit ginjal pada ibu

14. Penyakit epilepsi pada ibu

15. Ibu demam / sakit

16. Pendarahan ibu

17. Sungsang

18. Lahir dengan seksio segar / ekstraksi vakum / ekstraksi forsep

19. Kecanduan obat-obatan

20. Dicurigai adanya kelainan bawaan

21.Komplikasi obstetri lain

D.    Bayi Resiko Tinggi

Yang termasuk bayi Resiko Tinggi adalah

1. Prematur / berat badan lahir rendah (BB< 1750 –2000gr)

2. Umur kehamilan 32-36 minggu

3. Bayi dari ibu DM

4. Bayi dengan riwayat apnae

5. Bayi dengan kejang berulang

6. Sepsis

7. Asfiksia Berat

8. Bayi dengan ganguan pendarahan

9. Bayi dengan Gangguan nafas (respiratory distress)

Jadi penolong persalinan harus dapat mengindentifikasi bahwa ibu yang akan melahirkan, kelak akan lahir bayi resiko tinggi, penolong persalinan dalam hal ini antara lain :

1. Dukun beranak

2. Bidan desa

3. Perawat bidan

4. Dokter Puskesmas / Dokter umum

5. Dokter di RS kelas D

6. Dokter di RS kelas C

Dalam hal pengindefikasian tersebut yang selalu lebih banyak mengalami kesukaran adalah dukun beranak, sedangkan bidan ataupun perawat bidan, lebih mudah oleh karena dalam pendidikannya dahulu telah diajarkan mengenai persalian dan neonatus resiko tinggi.

Akan tetapi telah dirumuskan bahwa bidan dapat memberikan alih pengetahuan kepada dukun berupa cara-cara dalam penanganan kelahiran bayi berupa ketentuan-ketentuan antara lain : bersihkan saluran nafa, bayi jangan kedinginan, bila perlu nafas mulut ke mulut, semuanya harus bersih untuk menghindarkan kemungkinan infeksi, perawatan tali pusat dan perawatan bayi yang benar.

Secara garis besar arah rujukan adalah menurut arah panah pada gambar yang tersebut di bawah ini namun kadang-kadang terjadi juga penyimpangan artinya dari uskesmas bisa saja langsung merujuk RS type A atau type B, oleh karena sesuatu hal misalnya kedudukan RS tersebut lebih dekat dan sebagainya.

BIDAN /PERAWAT BIDAN DUKUN TRAIN / UNTRAIN

PUSKESMAS

RS KELAS D

RS KELAS C

RS KELAS B

RS KELAS A

E.     Kendala / masalah

Yang paling banyak menimbulkan masalah rujukan adalah transportasi terutama fasilitas yang harus ada sewaktu neonatus di bawah, di samping alat transport. Di samping itu masalah yang lain adalah masalah geografi jalan-jalan yang harus ditempuh sering merupakan penghambat, sehingga tak jarang walaupun talag diberikan penerangan tentang rujukan tersebut kepada orang tua atau kaluarga tetapi akhirnya mereka keberatan anak bayinya dibawah ke rumah sakit yang lebih mampu, di tambah lagi di tempat rujukan terbayang kepada mereka berapa lagi uang yang harus di keluarkan untuk perawatan yang nanti.

Kendala yang lain merupakan pelayanan yang dapat kita rasakan, adalah sudah sesuai kelas rumah sakitnya dengan fasilitas yang secara teori harus ada, ini juga merupakan suatu hal yang kadang menyebabkan rujukan langsung ke RS kelas A atau RS kelas B.

BAB IV

PENUTUP

       I.            KESIMPULAN

Sistem rujukan upaya kesehatan adalah suatu system jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbale-balik atas masalah yang timbul, baik secara vertical maupun horizontal ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional, dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi. Yang bertujuan agar pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan, dengan demikian dapat menurunkan AKI dan AKB.

Jenis system rujukan ada 2 macam yaitu rujukan medis dan rujukan kesehatan. Hal – hal yang harus dipersiapkan dalam rujukan yaitu “BAKSOKU”.

Sistem rujukan Neonatus adalah suatu sistem yang memberikan suatu gambaran tata cara pengiriman Neonatus resiko tinggi dari tempat yang kurang mampu memberikan penanganan ke Rumah Sakit yang dianggap mempunyai fasilitas yang lebih mampu dalam hal penatalaksanaannya secara menyeluruh ( yaitu mempunyai fasilitas yang lebih, dalam hal tenaga medis, laboratorium, perawatan dan pengobatan).

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

http://putrikusumawardhani.wordpress.com/2010/04/08/sistem-rujukan/

Kadri N : Tata kerja dan desain unit neonatologi. Kumpulan naskah lengkap kongres Perinasia I , Yogyakarta 25-28 Mei 1983.

Departement Kesehatan RI : Sistem Kesehatan Nasional, 1982.